引言：

2018年10月，昆明医科大学第二附属医院转入一名巨大肝右叶肿瘤病人，李越华教授团队运用旭东智能3D+人体可视化系统进行精准术前评估，通过创新性二步肝切除术，成功切除巨大肿瘤，病人重获新生。复查一年，未见肿瘤复发转移，病人恢复良好！

病史资料

病人，男性，42岁，2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，于云南省某医院诊断为右肝巨块型肝癌并右肝内多发转移，行肝动脉介入栓塞化疗。病人为进一步诊治，到昆明医科大学第二附属医院李越华教授团队门诊寻求治疗。以“肝癌行肝动脉介入栓塞化疗术后2月”收治入院。既往有乙肝病史。入院查体：身高160cm，体重60kg。右上腹部压痛，无反跳痛，肝大右肋下5cm，剑突下2cm，质硬，有压痛。实验室检查：乙肝小三阳，乙肝DNA<5×10²IU，甲胎蛋白2.44ng/mL，CA19-9 9.22KU/L，肝功能Child-Pugh分级A级，肝脏吲哚菁绿15分钟滞留率5.4%。

CT检查

于2018年10月25日增强CT扫描，CT检查提示：肝右叶巨块型肝癌，大小8.8×10.0cm，并右肝多发转移，占位内见高密度影，考虑介入治疗后改变；门静脉主干、左右支及分支未见狭窄，腔内未见充盈缺损；肝左、中、右静脉、下腔静脉管腔未见狭窄及充盈缺损。

三维可视化术前影像评估

肿瘤与动脉血管

肿瘤与门静脉（正位）

肿瘤与门静脉(后位)

门静脉血管(3D清楚显示血管变异)

肿瘤与肝静脉

模拟右半肝切除规划（剩余尾状叶+左半肝）3D可视化评估，肿瘤位于右半肝，肿瘤成90度紧贴门静脉右支，且门静脉DI型变异，门静脉主干发一支供血尾状叶。
   3D可视化全量化评估：肝脏体积1448.69mL，尾状叶体积66.01mL，左外叶体积129.30mL，左内叶体积93.36mL，剩余肝体积（尾状叶+左半肝）=288.67mL，余肝体积占全肝体积19.9%，占功能肝体积28.03%，占标准肝体积的25.1%。

三维可视化术前手术规划

肿瘤巨大，手术决策困难，是继续介入治疗等待肿瘤缩小再行手术切除？余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）是实施手术切除的必要条件[1]。如果行右半肝切除，余肝体积不够。李越华教授团队结合病人自身情况，病人手术愿望迫切，利用旭东智能3D+可视化全量化评估，充分了解左半肝，尾状叶及血管关系，最终制定详细的手术方案，决定行创新性的腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术。

第一次手术过程

病人于2018年10月30日全麻下行“腹腔镜下肝右叶离断+门静脉右支结扎+胆囊切除术”，取头高脚低仰卧位，上腹部腹腔镜小切口5个，分别置入5mm、10mm trocar，腹腔镜探查见腹腔无腹水，未见转移结节。胆囊及肝外胆管未见显著异常。肝右叶（V、VI、VII、VIII）见一巨大肿物，红白相间，质软。肝左外叶色泽鲜红，未见肿块及肝硬化表现，体积较小，约占全肝体积20%。顺行切除胆囊，靠近第一肝门Glisson鞘内解剖出门静脉右支，Hem-o-lok结扎夹夹闭，超声刀和血管闭合器沿肝膈面下腔静脉-胆囊窝连线锐性切割分离肝组织，解剖显露肝中静脉于肝左叶断面，创面确切止血，见肝左叶颜色鲜红，肝右叶颜色暗红。冲洗腹腔，查无活动性出血胆瘘，肝创面覆盖止血纱布，肝创面、Winslow孔各置引流1枚，术中出血100ml。

ALPPS第一步手术过程中采用Hem-o-lok夹双重夹闭门静脉右支

ALPPS第一步手术过程中沿肝中裂断肝

三维可视化全量化评估

2018年11月19日（第3次CT评估）：

术后2018年11月12日（术后13天）、2018年11月19日（术后20天）连续两次三维可视化影像全量化评估，余肝体积分别为364.97ml，407.5ml,占标准肝体积分别达31.8%、35.5%。考虑病人肝硬化程度不重，达到第二步手术切除条件。

第1次CT图与第3次CT图对比(黄色箭头示左半肝增生)

第1次CT图与第3次CT图对比(红色箭头门静脉右支夹闭)

第1次CT图与第3次CT图对比

第1次CT图与第3次CT图对比

第3次三维可视化评估

2次三维可视化评估结果对比

3D可视化指导下的右半肝切除

3D可视化指导下的右半肝切除

第二次手术过程

病人于2018年11月27日全麻下行“开腹右半肝切除术”。取平卧位，上腹部正中反L型切口，长约30cm，逐层切开进入腹腔后，探查腹腔见肝脏原创面周围无明显黏连，腹腔少量腹水，肝左叶、尾状叶明显增大增厚，色泽红润，未见转移结节。
    按原前入路分离切除肝右叶（V、VI、VII、VIII）。依次分离结扎右肝管、右肝动脉、门静脉右支，暴露肝后下腔静脉无血管区，沿此间隙向第二肝门方向分离下腔静脉前方残留肝脏实质，分离出肝右静脉予以缝扎离断，完整切除肝右叶。检查肝左叶、尾状叶血供良好。冲洗腹腔，查无活动性出血、胆瘘，肝创面覆盖止血纱布，肝创面、Winslow孔各置引流1枚，术中出血500ml。

术后结果

术后予抗生素预防感染，加强白蛋白、护肝、护胃、对症支持处理。病人恢复良好，于2018年12月10日出院。2019年11月最近一次复查，未见肿瘤复发转移，病人恢复良好！

专家经验分享

术后李越华教授在采访中谈到关于ALPPS手术的经验，联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术可将原不可切除的巨块型肝癌变为可切除。

ALPPS手术第2步手术时机选择尚有争议。多数学者认为较早行第2步手术（第1步手术后1周）可降低肝断面胆漏和余肝缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率，但也有学者认为间隔2周进行第2步手术较为适宜[2]。本例病例第1步术后1周末余肝体积尚不足以维持正常生理功能，术后约2周末余肝体积超过标准肝体积30%，术后约3周末超过35%，由于该病例肝硬化程度轻，考虑余肝体积已可维持正常生理功能，故行第2步手术。我们的经验为余肝体积扩增程度、病人术后恢复情况以及有无发生腹腔感染等并发症是决定第2步手术实施时间的主要因素。另外，本例病例余肝体积扩增程度较差，考虑与既往慢性病毒性肝炎肝纤维化及TACE治疗有关。3D可视化影像技术可为该手术开展提供重要量化评估参考。

参考文献：

[1].原发性肝癌诊疗规范(2017年版). 中国实用外科杂志. 2017. 37(7): 705-720.

[2].曹君, 陈亚进. 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术几个焦点问题. 中国实用外科杂志. 2014. (8): 713-716.

专家介绍

李越华 教授

主任医师、教授、硕士研究生导师

昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科

二病区副主任

长期从事肝胆胰外科疾病诊治，特别擅长微创精准手术操作，主刀完成云南省首例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术，及云南省首例3D腹腔镜下胰十二指肠切除术。主持云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项面上项目1项，参与国家自然科学基金1项，云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项重点项目1项，面上项目1项，发表学术论文24篇，其中SCI期刊收录论文4篇，参编学术著作1部。

柯阳

外科学博士，讲师

昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科

主要从事肝胆胰恶性肿瘤、胆道系统结石等疾病临床诊治、基础研究、及教学工作，发表SCI期刊论文多篇。